Implantologia
Il termine di derivazione latina indica la
fusione di un "elemento" all’osso.
Per implantologia (dentale)
si intende quell'insieme di tecniche chirurgiche atte a riabilitare
funzionalmente un paziente affetto da edentulismo totale o parziale
mediante l'utilizzo di impianti dentali ovverosia elementi metallici
inseriti chirurgicamente nell'osso
mandibolare o mascellare, o sopra di esso ma sotto la gengiva, atti
a loro volta a permettere la connessione di protesi, fisse o mobili,
per la restituzione della funzione masticatoria. Tali impianti
possono essere di diverse forme inseriti in diverse sedi con varie
tecniche e poi connessi alle protesi con diverse tempistiche.
Occorre ricordare che l’utilizzo della soluzione implantare permette
di conservare integri i denti naturali adiacenti allo spazio da
colmare in quanto la protesizzazione degli impianti non coinvolge se
non di rado anche i denti naturali.
L’obiettivo di qualsiasi tipo di impianto è comunque quello di conseguire una completa osteointegrazione. Fu il Dr. Per-Ingvar Branemark, professore in Svezia presso l’istituto di biotecnologia applicata di Göteborg - a sviluppare il concetto di osteointegrazione e a coniare il termine alla fine degli anni ’60.
Costituzione degli Impianti
Il materiale più utilizzato per la produzione di impianti è il
titanio, in forma commercialmente pura o nelle sue leghe ad uso
dentale, materiale biocompatibile che non comporta reazioni da parte
dell'organismo (popolarmente ma erroneamente note come rigetto). Gli
impianti, posizionati nell'osso del paziente, verranno fortemente
inglobati in esso dai fisiologici meccanismi della rigenerazione
ossea, ossia avverrà la osteointegrazione sia in caso di carico
differito (scuola svedese) e sia in caso di carico immediato (scuola
italiana).
Ricordiamo che quando nell’organismo è presente un corpo estraneo, si può verificare un processo di organizzazione oppure una reazione immunitaria (antigene-anticorpo).
Quest’ultima, detta anche reazione di rigetto, si verifica quando nel corpo estraneo sono presenti delle proteine e non ha quindi luogo con materiali implantari in cui le proteine sono assenti. Il Titanio inoltre non provoca neppure reazioni da corpo estraneo, ma stabilisce con l’osso una connessione diretta che è alla base dell’osteointegrazione, pertanto il materiale implantare è un fattore importante nel raggiungimento dell’organizzazione tra tessuto osseo e impianto.
Talora tuttavia, in non più del 5% dei casi, per motivi che non sono sempre perfettamente noti e prevedibili, questo processo di connessione diretta tra osso ed impianto non si verifica per cui l’impianto non può sostenere la protesi e deve essere rimosso. Molte volte si forma un tessuto fibroso intorno all’impianto che è per l’appunto responsabile di una
FIBROINTEGRAZIONE. Frequentemente, a discrezione dell’operatore, sarà possibile sostituire l’impianto andato perso con uno avente diametro maggiore e/o caratteristiche di superficie differenti.
Gli impianti in Titanio possono anche essere ricoperti con ceramica di idrossilapatite (ceramica di fosfato di calcio) la quale non è in grado di indurre alcuna formazione diretta di osso (osseoinduzione), ma può indurre dei processi di catabolisi (distruzione) che ne comportano la sostituzione con osso (osteoconduzione). Tale osteoconduzione (abbondante crescita ossea anche al di fuori del tessuto osseo) può essere osservata anche in presenza di altri materiali da impianto. L’unica differenza è che calcio e fosfati dell’idrossilapatite vanno a far parte del metabolismo del sistema scheletrico. Pertanto la stratificazione degli impianti in Titanio con ceramica di idrossilapatite ha lo scopo di combinare le proprietà meccaniche del titanio con l’elevata possibilità che si generi osso sulla superficie ceramica.
Gli impianti hanno forme diverse: a connessione protesica e corpo cilindrico; cilindrico filettato; conico; conico filettato; senza connessione protesica; realizzati in pezzo monoblocco; a lama ad ago e a griglia, assai meno usati per la loro intrinseca difficoltà ma adeguati a risolvere situazioni particolarmente difficili e dove non si possano utilizzare tecniche di ricostruzione ossea. Gli impianti maggiormente utilizzati, i più testati clinicamente ed i più verificati con protocolli internazionali pubblicati sulle principali riviste scientifiche, sono quelli endossei che utilizzano protocolli di carico differito.
Metodiche di implantologia
Le metodiche di implantologia prevedono
principalmente due tecniche chirurgiche :
•
two stage: in due fasi, la prima "sommersa", ovvero con
inserimento dell'impianto, sutura sottomucosa e successiva
riapertura della mucosa dopo 2-6 mesi ed avvitamento del"pilastro
dentale" sull'impianto;
• one stage:
inserimento dell'impianto, che viene lasciato transmucoso, emerge la
testa dell'impianto, si potrà così o lasciare guarire (sempre per
2-6 mesi) per integrazione ossea o caricare immediatamente, con
apposito pilastro dentale, in modo provvisorio o definitivo, a
seconda dei casi. Naturalmente gli impianti monoblocco sono
obbligatoriamente impianti one stage a carico immediato.
In base
alla tempistica si parla di:
implantologia a carico differito: in cui dopo aver
inserito il pilastro si aspetta qualche mese prima di inserire la
protesi, questo per favorire l’osteointegrazione soprattutto in
quelle persone che hanno una scarsa densità ossea, un supporto
gengivale inadeguato, che soffrono di bruxismo, ecc.
implantologia a carico immediato: in questo caso invece la protesi viene montata insieme al pilastro. Questa tecnica ha sicuramente una compliance maggiore per il paziente che, grazie all’eccezionale resistenza e all’immediata osteointegrazione del titanio, può uscire dallo studio dentistico già con la protesi montata senza nessuna controindicazione o pericolo.
Protocolli Operativi
Secondo il protocollo standard tradizionale
esistono due fasi:
Fase chirurgica:
Consiste nell'inserimento di uno o più impianti nell'osso dopo
l'esecuzione di anestesia locale e una piccola apertura della
gengiva. Questo atto è assolutamente indolore e la sua durata di
solito breve dipende dal numero degli impianti da inserire e dalle
difficoltà del caso. Dopo l'inserimento del/degli impianti, i
tessuti gengivali vengono suturati nella loro posizione originale e
gli impianti rimangono sommersi. Oppure, come più spesso viene fatto
oggi, viene posta sull'impianto una vite in titanio (pilastro di
guarigione), che sporge di poco e attorno ad essa la gengiva
guarisce senza alcun dolore. I punti di sutura vengono rimossi dopo
8-14 giorni.
Dopo il periodo di guarigione (di circa 3
mesi nella mandibola e di 4 nel mascellare superiore) si passa alla
Fase Protesica: viene presa un impronta per la
costruzione dei monconi individualizzati. Questi monconi verranno
fissati definitivamente sugli impianti, solitamente con l'uso di una
vite e la costruzione della protesi definitiva può iniziare, come se
si trattasse di protesi su denti naturali. Tutto questo in assenza
di dolore e spesso senza l'uso di anestesia.
In casi particolari
dove vengono utilizzati innesti ossei e tecniche di rigenerazione
dei tessuti, il tempo di guarigione può essere più lungo.
Il fatto che una piccola percentuale di
impianti vengono perduti è dovuto a:
• fattori legati all'ospite:
osso disponibile di non buona qualità e/o di volume insufficiente,
non raggiungimento della stabilità immediata e in piccola parte a
fattori non noti.
• legati alla procedura di inserimento:
surriscaldamento dell' osso e/o infezione del sito di inserzione.
L'influenza di questi fattori può essere minimizzata con una attenta
selezione dei casi, con l'applicazione dei protocolli idonei e una
meticolosa esecuzione delle procedure. E’ questa infatti l’utima
conquista : l’ Implantologia protesicamente guidata con carico
immediato computer assistito.
La tecnologia al servizio dell'implantologia
La tecnologia CAD-CAM
(cioè computer assistita) si pone al servizio dell’implantologia
consentendo di ricostruire ,a partire da un modello virtuale, la
situazione clinica del paziente così da simulare l’intervento di
inserimento di impianti.
Grazie all’impiego di particolari
software,partendo dalle immagini ricavate tramite un esame
tomografico DENTASCAN, è oggi possibile
ottenere un' elaborazione virtuale o un vero e proprio modello di
replica dell’anatomia della zona dove andranno inseriti gli
impianti,dei quali si può anche determinare la posizione e
l’inclinazione in rapporto alla condizione ossea del paziente e alla
posizione del dente da ricostruire ,definita dallo studio protesico
preliminare. I dati così ottenuti vengono quindi trasformati in una
mascherina individualizzata attraverso la quale è possibile eseguire
nella bocca quanto programmato in precedenza al computer.
Il
vantaggio nell’utilizzo di questa metodica consiste nell’assoluta
certezza e controllo della posizione dell’impianto, sfruttando ogni
porzione ossea disponibile,senza incorrere nel rischio di ledere
strutture anatomiche sensibili e riducendo parallelamente al minimo
i tempi dell’intervento ed il trauma operatorio, migliorando quindi
il decorso post intervento.
Dopo aver effettuato una TAC al
paziente, si simula al computer il tipo, il numero e la posizione
degli impianti da mettere con precisione assoluta, nella posizione
ideale.
I dati , vengono trasformati in una mascherina chirurgica
che presenta alcuni fori calibrati ed orientati perfettamente: ciò
permette di inserire gli impianti nel punto esatto dell’osso. Gli
impianti vengono messi senza necessità di lembi chirurgici e
successivi punti di sutura. (tecnica Flapless)
Si riducono i normali postumi chirurgici come il gonfiore, il
sanguinamento e il dolore così il paziente può svolgere la sua
normale vita sociale. Un altro aspetto positivo di questa
sofisticata valutazione pre-chirurgica è che si può costruire una
protesi provvisoria da collegarsi stabilmente agli impianti appena
inseriti, permettendo il così detto “carico immediato”, con la
possibilità di masticazione e ottenendo la “funzione immediata”.
Questa tecnica tuttavia può essere applicata solo in casi clinici
selezionati poiché il fatto di lavorare a cielo chiuso ostacola
quasi interamente le varie tecniche d'incremento di tessuto.
CONTROINDICAZIONI ALL'IMPLANTOLOGIA
Esistono però delle controindicazioni, ovvero condizioni in cui
viene sconsigliata l’implantologia, e queste possono essere assolute
o relative, di carattere generale o locale, oppure temporanee o
permanenti.
• La storia clinica, attraverso un questionario sulla
salute attuale e remota, darà al chirurgo implantologo tutte le
informazioni per poter indicare o sconsigliare l’implantologia.
• Devono essere esclusi, temporaneamente, tra i
candidati all’implantologia tutti quei pazienti che non hanno una
corretta igiene orale, fino a quando non ci sia un effettivo
controllo della placca batterica.
• Devono essere temporaneamente
escluse le donne in gravidanza. Devono essere esclusi i pazienti che
hanno subito trattamenti radianti nel distretto facciale, quelli con
diabete non compensabile con terapia appropriata, quelli in corso di
trattamento con farmaci immunosoppressori e anticoagulanti.
I pazienti con malattie cardiovascolari e
portatori di protesi valvolari devono essere valutati dal cardiologo
per il consenso all’implantologia.
Ai soggetti forti fumatori
viene sconsigliata la chirurgia impiantare.
L’osteoporosi è una controindicazione relativa al trattamento d'implantologia, considerata la povera mineralizzazione ossea, e quindi la qualità, che viene valutata da caso a caso. L’età, non è un limite di per sé, se non per gravi malattie sistemiche in atto.